Chau Gluten

La enfer­me­dad celía­ca (EC) es un tras­torno sis­té­mi­co inmu­ne media­do por la inges­ta de glu­ten y pro­la­mi­nas rela­cio­na­das en indi­vi­duos gené­ti­ca­men­te sus­cep­ti­bles.

Se carac­te­ri­za por la pre­sen­cia de una com­bi­na­ción muy varia­ble de mani­fes­ta­cio­nes clí­ni­cas, la pre­sen­cia de anti­cuer­pos espe­cí­fi­cos en san­gre, prin­ci­pal­men­te anti-endo­mi­sio (EMA), anti-trans­glu­ta­mi­na­sa (tTG) y anti-pép­ti­dos de glia­di­na dea­mi­da­dos (PGD), y daño tam­bién varia­ble de la muco­sa intes­ti­nal.

La dis­po­ni­bi­li­dad de prue­bas sero­ló­gi­cas de alta pre­ci­sión, suma­das a las biop­sias de intes­tino del­ga­do que con­fir­man el diag­nós­ti­co, lle­vó a un aumen­to de la fre­cuen­cia glo­bal de los diag­nós­ti­cos hechos.

La EC tie­ne tra­ta­mien­to alta­men­te efec­ti­vo, la die­ta libre de glu­ten (DLG), que lle­va a la reso­lu­ción de la sin­to­ma­to­lo­gía y de las alte­ra­cio­nes his­to­ló­gi­cas pro­pias de la enfer­me­dad en la gran mayo­ría de los casos.

Para ser efec­ti­va la DLG debe ser estric­ta, per­ma­nen­te y man­te­ni­da duran­te toda la vida.

Esta die­ta exclu­ye el con­su­mo del glu­ten del tri­go, cen­teno y ceba­da y algu­nos híbri­dos de estos cerea­les (kamut y el tri­ti­ca­le).

Sin embar­go, «libre de glu­ten» no sig­ni­fi­ca que el glu­ten se eli­mi­na en el 100% de la die­ta, sino que debe estar en can­ti­da­des por deba­jo de lo que se cono­ce como «pun­to de cor­te», que en Chi­le actual­men­te es 3 ppm (o 3 mg/kg de pro­duc­to).

La fal­ta de tra­ta­mien­to se aso­cia a com­pli­ca­cio­nes como desa­rro­llo de pro­ce­sos auto­in­mu­nes y cán­cer. Tam­bién se ha repor­ta­do que los celía­cos tie­nen mayor tasa de mor­ta­li­dad que la espe­ra­da. El incum­pli­mien­to de la DLG es la prin­ci­pal y gran cau­sa de la fal­ta de res­pues­ta al tra­ta­mien­to, por lo que es cru­cial para el tra­ta­mien­to hacer segui­mien­to de la DLG.

Esto es difí­cil por­que no exis­ten mar­ca­do­res obje­ti­va­bles que la midan. Duran­te la últi­ma déca­da ha aumen­ta­do la fre­cuen­cia de 2 cua­dros cer­ca­nos, pero has­ta aho­ra con­si­de­ra­dos dis­tin­tos a la EC, la sen­si­bi­li­dad al glu­ten no celía­ca y la aler­gia al tri­go, los que jun­to al sín­dro­me de intes­tino irri­ta­ble,  y otras into­le­ran­cias ali­men­ta­rias han hecho más com­ple­jo, tan­to el diag­nós­ti­co dife­ren­cial como el segui­mien­to de los pacien­tes, ya que los reque­ri­mien­tos de adhe­ren­cia a la DLG varían según cada cua­dro.

¿Cómo medir adherencia a la dieta libre de gluten?

Sero­lo­gía

Des­de la déca­da de los 80 está dis­po­ni­ble la medi­ción de los anti­cuer­pos séri­cos tTG y EMA. Aun­que los resul­ta­dos pue­den dife­rir depen­dien­do del labo­ra­to­rio, en gene­ral su sen­si­bi­li­dad y espe­ci­fi­ci­dad es alta, mayor al 90% . Más recien­te­men­te, los anti­cuer­pos PGD han demos­tra­do tener tam­bién alta sen­si­bi­li­dad y espe­ci­fi­ci­dad, pero aún exis­ten resul­ta­dos con­tro­ver­sia­les. En nues­tro país, en la acti­vi­dad clí­ni­ca habi­tual la adhe­ren­cia a la DLG se mide median­te tTG, con menor fre­cuen­cia EMA, y en gene­ral PGD no están libre­men­te dis­po­ni­bles a la pobla­ción.

Anti­cuer­pos anti trans­glu­ta­mi­na­sa

Este examen se basa en que los pacien­tes celía­cos desa­rro­llan anti­cuer­pos con­tra la trans­glu­ta­mi­na­sa tisu­lar pre­sen­te en la muco­sa intes­ti­nal, detec­ta­bles median­te una téc­ni­ca de ELISA. Son alta­men­te sen­si­bles y espe­cí­fi­cos. Carac­te­rís­ti­cas de los anti­cuer­pos anti­en­do­mi­sio, anti-trans­glu­ta­mi­na­sa y anti-pép­ti­dos de glia­di­na dea­mi­da­da uti­li­za­dos  para diag­nós­ti­co y segui­mien­to de la enfer­me­dad celía­ca y en la actua­li­dad se usan para ini­ciar la bús­que­da de la EC.

Los resul­ta­dos de tTG deben ser infor­ma­dos como valo­res numé­ri­cos, jun­to con la espe­ci­fi­ca­ción de la cla­se de inmu­no­glo­bu­li­na (Ig) medi­da, el fabri­can­te, el valor de cor­te defi­ni­do para el kit espe­cí­fi­co y los nive­les con­si­de­ra­dos altos, limí­tro­fes y bajos. Los infor­mes que expre­san los resul­ta­dos como «mayor de» impi­den eva­luar la evo­lu­ción de pacien­tes que al diag­nós­ti­co tie­nen valo­res muy altos, por ejem­plo sobre 160 U, y que pue­den demo­rar meses o años en lograr valo­res por deba­jo del pun­to de cor­te. Para la inter­pre­ta­ción de los resul­ta­dos se debe tener en cuen­ta el nivel de IgA séri­ca, la edad del pacien­te, el patrón de con­su­mo de glu­ten y la inges­ta de fár­ma­cos inmu­no­su­pre­so­res.

Si la expo­si­ción al glu­ten fue por un cor­to perío­do, o si el pacien­te ya había reti­ra­do el glu­ten de la die­ta por un perío­do de tiem­po mayor de 2 sema­nas antes de rea­li­zar la deter­mi­na­ción, el resul­ta­do nega­ti­vo no es fia­ble, y el pacien­te debe some­ter­se a un perío­do de con­su­mo de glu­ten pre­vio a la rea­li­za­ción de la tTG.

Los kits recien­te­men­te desa­rro­lla­dos usan anti­cuer­pos diri­gi­dos a nue­vos epí­to­pes, dis­tin­tos a los ori­gi­nal­men­te usa­dos, bus­can­do ser más sen­si­bles que las ver­sio­nes ini­cia­les.

Habi­tual­men­te los valo­res de tTG están ele­va­dos en el momen­to del diag­nós­ti­co y lue­go bajan has­ta que­dar por deba­jo del pun­to de cor­te en el pla­zo de 6 a 24 meses de DLG, en la gran mayo­ría de los pacien­tes, aun­que entre los pacien­tes adul­tos hay mayor por­cen­ta­je de casos en que tTG per­ma­ne­ce alto. Se uti­li­zan pri­me­ro para hacer el ras­treo (scree­ning) pre­vio a la biop­sia y lue­go para el segui­mien­to del pacien­te y su die­ta. Actual­men­te, y a menos que se espe­ci­fi­que lo con­tra­rio, los labo­ra­to­rios clí­ni­cos miden las ver­sio­nes IgA-tTG. Esto expli­ca la nece­si­dad de, ade­más, medir ini­cial­men­te la IgA total séri­ca para evi­tar fal­sos nega­ti­vos. En suje­tos con defi­cien­cia de IgA séri­ca se debe repe­tir el examen deter­mi­nan­do la ver­sión IgG-tTG.

Varios estu­dios sugie­ren que altas con­cen­tra­cio­nes de tTG en el sue­ro pue­den pre­de­cir atro­fia vello­si­ta­ria mejor que valo­res bajos o lími­te. Estos estu­dios sugie­ren que nive­les altos de tTG pue­den ser defi­ni­dos como aque­llos que exce­den 10 veces el lími­te que defi­ne la nor­ma­li­dad para ese labo­ra­to­rio.

Anti­cuer­pos anti­en­do­mi­sio (EMA)

La base para esta medi­ción es que los celía­cos expues­tos a glia­di­na pro­du­cen anti­cuer­pos con­tra el endo­mi­sio de las fibras mus­cu­la­res. Estas se pue­den detec­tar en las capas mus­cu­la­res de esó­fa­go de mono, don­de gene­ra un patrón de ten­ción espe­cí­fi­co de las fibras que cir­cun­dan los paque­tes de célu­las de múscu­lo liso, visua­li­za­bles por inmu­no­fluo­res­cen­cia indi­rec­ta. En gene­ral, la deter­mi­na­ción es cua­li­ta­ti­va (presencia/ausencia) y mide ver­sio­nes IgAE­MA.

Los resul­ta­dos deben incluir la espe­ci­fi­ca­ción de la cla­se de Ig uti­li­za­da, la dilu­ción de cor­te, inter­pre­ta­ción (posi­ti­vo o nega­ti­vo), dilu­ción más alta usa­da para defi­nir posi­ti­vi­dad y el teji­do sus­tra­to cuan­do no se usa esó­fa­go de mono. La prue­ba se eva­lúa por medio de un micros­co­pio de inmu­no­fluo­res­cen­cia indi­rec­ta, y por lo tan­to depen­de del obser­va­dor. Esto se con­si­de­ra su prin­ci­pal limi­ta­ción, pero aun así la sen­si­bi­li­dad des­cri­ta para IgA-EMA es entre el 86–90% y la espe­ci­fi­ci­dad del 97% o más.

Cuan­do se rea­li­zan EMA y tTG2 con­co­mi­tan­te­men­te, la sen­si­bi­li­dad y espe­ci­fi­ci­dad con­jun­tas son cer­ca­nas al 100%1,10. Seha des­cri­to que en pacien­tes con apla­na­mien­to vello­si­ta­rio total la sen­si­bi­li­dad de EMA es mayor que en aque­llos con atro­fia par­cial. Cuan­do se usa la medi­ción de este u otro anti­cuer­po para seguir al pacien­te en tra­ta­mien­to, se debe tomar el cui­da­do de medir el anti­cuer­po ini­cial­men­te posi­ti­vo y usan­do los mis­mos méto­dos de labo­ra­to­rio que se uti­li­za­ron ante­rior­men­te.

Anti­cuer­pos anti­pép­ti­dos dea­mi­da­dos de glia­di­na

Estos anti­cuer­pos son los últi­mos que se han desa­rro­lla­do  y la expe­rien­cia con ellos es aún insu­fi– cien­te. Des­pués de pasar el epi­te­lio, la dea­mi­da­ción selec­ti­va de la glia­di­na por medio de la trans­glu­ta­mi­na­sa tisu­lar lle­va a la sus­ti­tu­ción de glu­ta­mi­na por áci­do glu­tá­mi­co, lo que cam­bia la car­ga eléc­tri­ca de la molé­cu­la y aumen­ta la afi­ni­dad del com­ple­jo por los bol­si­llos HLA de las célu­las pre­sen­ta­do­ras de antí­ge­nos.

El examen está cons­trui­do para medir la pre­sen­cia del com­ple­jo for­ma­do por los pép­ti­dos dea­mi­da­dos y la trans­glu­ta­mi­na­sa, median­te téc­ni­ca de ELISA . Al igual que con tTG, el resul­ta­do del examen debe comu­ni­car­se como valor numé­ri­co, espe­ci­fi­can­do la cla­se de Ig usa­da, el fabri­can­te, el valor de cor­te defi­ni­do por ese kit espe­cí­fi­co. No es sufi­cien­te expre­sar­lo en positivo/negativo. La sen­si­bi­li­dad y espe­ci­fi­ci­dad de PGD es alta, pero toda­vía no está cla­ro cómo se com­pa­ra con los tTG; algu­nos auto­res pro­po­nen usar­los prin­ci­pal­men­te en niños meno­res de 2 años de edad, mien­tras que otros pos­tu­lan que serían de pre­ci­sión diag­nós­ti­ca com­pa­ra­ble o lige­ra­men­te infe­rior a IgA-tTG18; sin embar­go, estu­dios recien­tes sugie­ren que las tTG podrían ser sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te más sen­si­bles.

Exis­te tam­bién algu­na evi­den­cia que sugie­re que PGD sería útil para hacer segui­mien­to. Se encon­tra­ron en niños que tan­to IgA-PGD como la medi­ción con­co­mi­tan­te de IgA/IgG-PGD tuvie­ron una sen­si­bi­li­dad más alta que la IgA-tTG para detec­tar el cum­pli­mien­to estric­to de DLG, aun­que la espe­ci­fi­ci­dad de IgA-PGD fue sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te más baja que IgA-tTG20. Al igual que con tTG, la medi­ción de IgG-PGD per­mi­te la iden­ti­fi­ca­ción de los casos con défi­cit de IgA, con mayor sen­si­bi­li­dad en ninos peque­ños.  Se requie­ren más estu­dios para esta­ble­cer has­ta qué pun­to la medi­ción de anti­cuer­pos san­guí­neos es efi­cien­te para medir adhe­ren­cia a lar­go pla­zo.

Inmu­no­glo­bu­li­na A total

La defi­cien­cia selec­ti­va de IgA es más fre­cuen­te entre los pacien­tes celía­cos que en pobla­ción gene­ral. Dado que la medi­ción habi­tual de tTG y PGD es en sus ver­sio­nes IgA‑, es fun­da­men­tal que en el momen­to de la pes­qui­sa ini­cial se mida la IgA total séri­ca. En aque­llos pacien­tes iden­ti­fi­ca­dos defi­cien­tes en IgA se debe medir IgG-tTG e IgG-PGD.

Se ha repor­ta­do que hay enfer­me­da­des en las que pue­de detec­tar­se IgA-tTG posi­ti­va en ausen­cia de EC, como la giar­dia­sis pero estos hallaz­gos no han sido con­fir­ma­dos por otros auto­res. Los fal­sos posi­ti­vos tam­bién se han des­cri­to, por ejem­plo en pacien­tes con gam­ma­pa­tía mono­clo­nal IgA, enfer­me­dad hepá­ti­ca cró­ni­ca, lin­fo­ma y enfer­me­dad reuma­to­ló­gi­ca.

Biop­sia intes­ti­nal

Cons­ti­tu­ye el ele­men­to cla­ve para el diag­nós­ti­co, y en oca­sio­nes tam­bién es nece­sa­ria para el segui­mien­to. La biop­sia intes­ti­nal debe incluir mues­tras de las dis­tin­tas par­tes del duo­deno (al menos 4) y de bul­bo (al menos una). Las alte­ra­cio­nes carac­te­rís­ti­cas de EC inclu­yen que el epi­te­lio se hace cúbi­co pseu­do estra­ti­fi­ca­do y con el ribe­te estria­do poco visi­ble o ausen­te, hay aumen­to del núme­ro de lin­fo­ci­tos inter­epi­te­lia­les (> 25/100 ente­ro­ci­tos), elon­ga­ción de las crip­tas y apla­na­mien­to de las vello­si­da­des con dis­mi­nu­ción de rela­ción altu­ra V:C, índi­ce mitó­ti­co aumen­ta­do, e infil­tra­ción de la lámi­na pro­pia (prin­ci­pal­men­te por célu­las plas­má­ti­cas y lin­fo­ci­tos).

Estas modi­fi­ca­cio­nes han sido cla­si­fi­ca­das por Marsh en una gra­dua­ción de 1 a 324; actual­men­te el cri­te­rio vigen­te es que para hacer diag­nós­ti­co es nece­sa­rio que el daño his­to­ló­gi­co sea gra­do Marsh 2 o más, y que los gra­dos 0 y 1 no son diag­nós­ti­cos de EC.

Algu­nos auto­res, sin embar­go, plan­tean que la infil­tra­ción epi­te­lial por leu­co­ci­tos podría repre­sen­tar un esta­do ini­cial de EC. Será nece­sa­rio espe­rar nue­vas evi­den­cias que per­mi­tan con­fir­mar o des­car­tar esta posi­bi­li­dad. En las situa­cio­nes lími­tes es impor­tan­te tomar en cuen­ta el res­to de los datos dis­po­ni­bles, tan­to clí­ni­cos como sero­ló­gi­cos para deci­dir el diag­nós­ti­co.

El gra­do de los cam­bios his­to­ló­gi­cos de ente­ro­pa­tía celía­ca es varia­ble al diag­nós­ti­co, habi­tual­men­te es inten­so, y en algu­nos casos pue­de ser detec­ta­ble solo en el bul­bo duo­de­nal. El infor­me his­to­ló­gi­co debe incluir la des­crip­ción de la orien­ta­ción, pre­sen­cia o no de elon­ga­ción de las crip­tas, rela­ción altu­ra de V:C, núme­ro de lin­fo­ci­tos inter­epi­te­lia­les por cada 100 ente­ro­ci­tos y la cla­si­fi­ca­ción de los cam­bios obser­va­dos según Marsh-Ober­hu­ber. Aun­que típi­cos de EC, estos cam­bios no son patog­no­mó­ni­cos de ella, y tan­to al diag­nós­ti­co como duran­te el segui­mien­to se pue­den encon­trar tam­bién en otras enti­da­des, como hiper­sen­si­bi­li­dad a pro­teí­na de leche de vaca o soja, dia­rrea intra­ta­ble de la infan­cia, infes­ta­ción masi­va por Giar­dia lam­blia, inmu­no­de­fi­cien­cias, esprúe tro­pi­cal o sobre­cre­ci­mien­to bac­te­riano intes­ti­nal. Aun­que la cla­si­fi­ca­ción de Marsh-Ober­hu­ber es amplia­men­te uti­li­za­da, actual­men­te hay auto­res que cues­tio­nan esta cla­si­fi­ca­ción y se están pro­po­nien­do nue­vas ideas de cómo eva­luar las alte­ra­cio­nes his­to­ló­gi­cas.

Hoy en día se acep­ta que un pacien­te ya diag­nos­ti­ca­do y en DLG no es nece­sa­rio que se some­ta a una nue­va biop­sia para reeva­lua­ción his­to­ló­gi­ca.

El cur­so habi­tual des­pués del diag­nós­ti­co es que dis­mi­nu­yen los sín­to­mas, los anti­cuer­pos bajan has­ta que­dar por deba­jo del pun­to de cor­te y la his­to­lo­gía mejo­ra, ya sea total o par­cial­men­te. La caí­da de los anti­cuer­pos pue­de tomar de pocos meses a un año o algo más. Cuan­do la res­pues­ta a la DLG es pobre la cau­sa más común de ello es el incum­pli­mien­to a la die­ta, ya sea por expo­si­ción volun­ta­ria o inad­ver­ti­da a ali­men­tos que con­tie­nen glu­ten «ocul­to», o por­que están con­ta­mi­na­dos con glu­ten.

Si se des­car­ta la mala adhe­ren­cia a la die­ta se debe eva­luar­la posi­bi­li­dad de una EC refrac­ta­ria, en la cual la eva­lua­ción his­to­ló­gi­ca toma nue­va­men­te impor­tan­cia. Duran­te el pri­mer año de segui­mien­to impor­ta más la ten­den­cia sero­ló­gi­ca a la baja que los valo­res abso­lu­tos; por otro lado, con­si­de­ran­do las varia­cio­nes de un labo­ra­to­rio a otro, es acon­se­ja­ble que las medi­cio­nes se reali­cen en un mis­mo lugar.

Entre­vis­ta y cues­tio­na­rio de adhe­ren­cia a la die­ta

Lue­go del diag­nós­ti­co el pacien­te y su fami­lia deben reci­bir ase­so­ría die­té­ti­ca pro­fe­sio­nal para apren­der qué es y cómo se logra una die­ta sin glu­ten, hecha por un nutri­cio­nis­ta entre­na­do y exper­to en EC. Los anti­cuer­pos tTG, EMA y PGD no son infa­li­bles, y la evi­den­cia indi­ca que pue­den demo­rar­se en bajar; Nasr encon­tró que el 65% de los pacien­tes en DLG mejo­ra­ba a los 2 años el 85,3% a los 5 años  y el 89,9% lue­go de 5 años de segui­mien­to. Dado que solo excep­cio­nal­men­te se uti­li­zan las biop­sias intes­ti­na­les para con­tro­lar la evo­lu­ción de la enfer­me­dad, y no hay otras herra­mien­tas capa­ces de medir obje­ti­va­men­te la adhe­ren­cia a la die­ta, hoy se plan­tea inter­na­cio­nal­men­te la posi­bi­li­dad de desa­rro­llar otros méto­dos capa­ces de medir adhe­ren­cia a la DLG; en muchos paí­ses el segui­mien­to es res­pon­sa­bi­li­dad de nutri­cio­nis­tas per­te­ne­cien­tes al equi­po de salud a car­go del pacien­te y tie­nen amplia expe­rien­cia.

Publi­ca­cio­nes recien­tes com­pa­ran el ren­di­mien­to de la entre­vis­ta con el médi­co, el nutri­cio­nis­ta, la sero­lo­gía y la biop­sia de duo­deno, reve­lan­do la impor­tan­cia de la eva­lua­ción de la die­ta por un pro­fe­sio­nal exper­to; auto­res como

Hall y otros pos­tu­lan que «[…] la eva­lua­ción por exper­to, basa­da gene­ral­men­te en una entre­vis­ta o dia­rio de ali­men­ta­ción, se con­si­de­ra el méto­do más obje­ti­vo y no inva­si­vo para medir adhe­ren­cia». Estas pro­pues­tas tie­nen la des­ven­ta­ja de no estar aún estan­da­ri­za­das, lo que limi­ta la pre­ci­sión, repro­du­ci­bi­li­dad y com­pa­ra­bi­li­dad; por otro lado, la dis­po­ni­bi­li­dad de los pro­fe­sio­na­les capa­ces de eva­luar la adhe­ren­cia de mane­ra com­pe­ten­te es esca­sa. Lef­fler et al. desa­rro­lla­ron un cues­tio­na­rio con estos pro­pó­si­tos, uti­li­zan­do téc­ni­cas psi­co­mé­tri­cas estándar30. En estu­dios recien­tes este ins­tru­men­to fue com­pa­ra­do con méto­dos que incluían la eva­lua­ción die­té­ti­ca y títu­los de IgA-tTG; fue sen­si­ble y espe­cí­fi­co para medir adhe­ren­cia a DLG, mos­tran­do una bue­na corre­la­ción con medi­cio­nes de tTG-IgA y con la entre­vis­ta por exper­to. Los com­po­nen­tes del cues­tio­na­rio son poten­cial­men­te váli­dos para cual­quier pobla­ción, ya que se basan en pre­gun­tas gene­ra­les de sín­to­mas, auto­efi­ca­cia y hábi­tos de eva­sión del glu­ten. Sin embar­go, los mis­mos auto­res seña­lan que es nece­sa­rio con­fir­mar que sea apli­ca­ble a otras pobla­cio­nes, con otras cul­tu­ras e idio­mas. Por otro lado, si se con­fir­ma que la pun­tua­ción de este cues­tio­na­rio se corre­la­cio­na con el gra­do de daño  intes­ti­nal, podría ser uti­li­za­do como mar­ca­dor bio­ló­gi­co para eva­luar la acti­vi­dad de la enfer­me­dad.

Medi­ción de pép­ti­do 33-mer

Se deno­mi­na glu­ten a las pro­teí­nas de alma­ce­na­mien­to del tri­go, cen­teno, ceba­da. En indi­vi­duos sanos alre­de­dor del 98% de las pro­teí­nas de la die­ta son dige­ri­das por pro­tea­sas gas­tro­in­tes­ti­na­les has­ta ami­noá­ci­dos, dipép­ti­dos y tri­pép­ti­dos; sin embar­go, las pro­teí­nas del glu­ten no son dige­ri­das efi­cien­te­men­te por el sis­te­ma diges­ti­vo humano, y algu­nos pép­ti­dos, pro­duc­to de diges­tión incom­ple­ta, per­ma­ne­cen en la luz diges­ti­va. La ‑glia­di­na 33-mer es uno de estos pép­ti­dos, alta­men­te afín a célu­las T.

Se le con­si­de­ra uno de los prin­ci­pa­les res­pon­sa­bles de la cade­na de reac­cio­nes que lle­va a desa­rro­llar la enfer­me­dad en los pacien­tes gené­ti­ca­men­te sus­cep­ti­bles. Recien­te­men­te, y bus­can­do detec­tar pép­ti­dos tóxi­cos en mues­tras de ali­men­tos, se desa­rro­lla­ron 2 anti­cuer­pos mono­clo­na­les (MoAbs), G12 y A132; lue­go se desa­rro­lló una téc­ni­ca de ELISA sánd­wich alta­men­te sen­si­ble uti­li­zan­do estos 2 MoAbs, capaz de reco­no­cer el pép­ti­do 33-mer ori­gi­na­do a par­tir de glia­di­nas, hor­deí­nas y seca­li­nas. El lími­te de detec­ción fue de 0,6 ng/gliadina/ml, lo que corres­pon­de a 0,6 ppm de glia­di­na o 1/3 de la con­cen­tra­ción obte­ni­da por otros méto­dos des­cri­tos has­ta la fecha. Uti­li­zan­do hidró­li­sis en un mode­lo de diges­tión in vitro los inmu­noen­sa­yos basa­dos en el MoAb G12 33-mer per­mi­tie­ron esta­ble­cer que sobre el 30% de pép­ti­dos de glia­di­na reac­ti­vos se man­tie­nen intac­tos des­pués de la diges­tión enzi­má­ti­ca fisio­ló­gi­ca. En fun­ción de estos resul­ta­dos se plan­teó que la detec­ción de glu­ten dige­ri­do en las heces median­te estos anti­cuer­pos sería útil en la vigi­lan­cia de DLG y ayu­da­ría a defi­nir los casos de EC refrac­ta­ria.

El mis­mo gru­po de inves­ti­ga­do­res, en un estu­dio de suje­tos celía­cos, pacien­tes con otras enfer­me­da­des diges­ti­vas y con­tro­les sanos encon­tra­ron que la medi­ción de 33-mer fecal fue capaz de detec­tar glu­ten en suje­tos sanos (con­tro­les) des­pués de con­su­mir die­ta habi­tual con glu­ten, die­ta libre de glu­ten y die­ta con glu­ten agre­ga­do en can­ti­da­des cono­ci­das (100 mg gluten/día).

En los pacien­tes celía­cos recién diag­nos­ti­ca­dos y pues­tos en DLG se detec­ta­ron cam­bios en los valo­res medi­dos antes y des­pués del ini­cio de la DLG, y tam­bién se pudie­ron detec­tar dife­ren­cias cuan­do —-estan­do en DLG—- se les desafió con peque­ñas can­ti­da­des cono­ci­das de glu­ten oral.

A menu­do los pacien­tes celía­cos con­si­de­ran que el con­su­mo de has­ta 50 mg gluten/día no sería dani­ñino para ellos.

En el estu­dio rea­li­za­do por Comino et al. (2012) la inges­ta de 50 mg (en pan pro­ce­sa­do) pudo ser detec­ta­da en las heces.

Aun­que el méto­do pare­ce intere­san­te y pro­mi­so­rio, para acep­tar­lo como méto­do alter­na­ti­vo de medi­ción de adhe­ren­cia es cru­cial eva­luar cómo influ­ye la enor­me varia­bi­li­dad interindi­vi­dual que pre­sen­tan los celía­cos, y tam­bién el rol de la micro­bio­ta intes­ti­nal, que al menos con­cep­tual­men­te, a par­tir de su pro­pio meta­bo­lis­mo, podría apor­tar pép­ti­dos que pro­duz­can reac­ción posi­ti­va con los MoAbs pro­pues­tos, o uti­li­zar como sus­tra­to par­te de los pép­ti­dos 33-mer, dis­mi­nu­yen­do o anu­lan­do la posi­ti­vi­dad del examen.

Desafío con glu­ten o con­tra­prue­ba

En gene­ral, hoy en día el desafío con glu­ten no es nece­sa­rio para con­fir­mar el diag­nós­ti­co o seguir la evo­lu­ción de la enfer­me­dad.

Sin embar­go, es útil:

a) cuan­do hay mala acep­ta­ción del pacien­te a seguir la DLG y exis­te duda sobre el diag­nós­ti­co ini­cial o este no inclu­yó la biop­sia intes­ti­nal, cual­quie­ra sea la edad del pacien­te;

b) en ado­les­cen­tes que son reti­cen­tes a seguir la DLG por no desa­rro­llar sin­to­ma­to­lo­gía inten­sa cuan­do ingie­ren glu­ten.

Resul­ta­dos­pre­li­mi­na­res (no publi­ca­dos) que la con­tra­prue­ba resul­ta útil como herra­mien­ta de segui­mien­to de la enfer­me­dad para mejo­rar el mane­jo de la DLG a lo lar­go del tiem­po y demos­trar la nece­si­dad de tra­ta­mien­to. De acuer­do a las últi­mas Guías ESPGHAN 2012, «se con­si­de­ra que un pacien­te ha recaí­do (y por lo tan­to el diag­nós­ti­co de EC es con­fir­ma­do) si los anti­cuer­pos se posi­ti­vi­zan y/o si apa­re­ce sin­to­ma­to­lo­gía clí­ni­ca y/o his­to­lo­gía concordante»1. Por otro lado, «en ausen­cia de sero­lo­gía (+) o de sín­to­mas y de alte­ra­cio­nes his­to­ló­gi­cas detec­ta­bles, para efec­tos prác­ti­cos el desafío es con­si­de­ra­do com­ple­to des­pués de 2 años, aun­que hay que tener pre­sen­te que el segui­mien­to del pacien­te debe con­ti­nuar por­que la recaí­da pue­de ocu­rrir pos­te­rior­men­te». Si se deci­de rea­li­zar una prue­ba de desafío debe evi­tar­se los perío­dos de alta velo­ci­dad de cre­ci­mien­to; siem­pre debe ser rea­li­za­do bajo estric­ta super­vi­sión, pre­fe­ri­ble­men­te por un gas­tro­en­te­ró­lo­go pedia­tra; debe ir pre­ce­di­do por la tipi­fi­ca­ción HLA, si es que no se ha rea­li­za­do pre­via­men­te y de una eva­lua­ción his­to­ló­gi­ca de la muco­sa duo­de­nal. Mien­tras se rea­li­za el desafío, se debe ase­gu­rar que el pacien­te ingie­ra una can­ti­dad habi­tual de glu­ten en la die­ta (15 g/día).

Duran­te el desafío se debe seguir al pacien­te con las ver­sio­nes que corres­pon­dan de anti­cuer­pos (IgA- o IgG-).

En resu­men, aun­que en la prác­ti­ca clí­ni­ca actual el segui­mien­to se basa lar­ga­men­te en la medi­ción de auto­an­ti­cuer­pos san­guí­neos (prin­ci­pal­men­te tTG), la evi­den­cia sugie­re que la sero­lo­gía no debie­ra acep­tar­se como gold stan­dard, y debie­ran inves­ti­gar­se otras posi­bi­li­da­des que mejo­ren o com­ple­men­ten las meto­do­lo­gías exis­ten­tes.

Fuen­te: Coacel.cl — Infor­me com­ple­to publi­ca­do en:  http://www.coacel.cl/sites/default/files/23._2016_aranda_followup_rev_chil_pediatr_0.pdf